산소 중독 – 센서의 전류 제한

이 내용은 사이먼 미첼(Dr Simon Mitchell) 박사의 강연 내용을 참고하였습니다.

재호흡기 사고의 원인 유형 중 큰 비중을 차지하는 두 가지, 즉 장비 자체의 문제 또는 다이버의 실수가 있는데 그중 다이버의 문제 유형을 보면 다시 세 가지로 요약할 수 있습니다.

  1. 장비 조작의 오류
  2. 한계의 인지 – 위험한 것을 알면서도 목적을 이루려고 하는 행동
  3. 비정상의 정상화 (normalization of deviance)

첫 번째와 두 번째는 따로 설명 하지 않아도 될 것이고 이글은 세 번째 “비정상의 정상화”에 대한 이야기입니다.

이러한 행동은 본인이 분명히 문제가 있음을 알면서도 “지금까지 괜찮았으니 다음번에도 괜찮겠지”라고 판단해 버리면서 발생하는 사고 유형입니다.

다음은 실제로 발생한 사고 사례입니다.

경험이 매우 많았던 외국의 재호흡기 강사가 두 명의 학생들과 교육 다이빙 중 발작(산소 중독의 증상)을 일으켜 사망하였습니다.

런타임 27분, 수심 59m 지점에서 발작이 일어났고 놀란 학생 또한 익사한 강사를 데리고 수면으로 빠르게 상승하면서 감압병이 오고 평생 다이빙을 할 수 없는 불행한 상태가 되었습니다.

원인 조사 후 놀라운 사실이 밝혀졌는데 강사가 사용하던 재호흡기의 산소 센서 중 두 개가 무려 3년(!)이 넘은 것이었고 두 개 모두 “전류 제한 – Current limiting” 상태 (높은 pO2값을 출력하지 못함) 였다고 합니다.

사고 CCR 컨트롤러 로그

위는 실제 사고 재호흡기 컨트롤러에서 다운로드 받은 로그 화면입니다.

두 개의 센서(Cell 1 & 2)가 전류 제한을 일으킴으로써 보팅 로직을 사용하는 컨트롤러가 정상적인 pO2값을 출력하는 한 개의 센서(Cell 3)를 무시하고 산소를 계속해서 주입했고 결국 산소 중독을 일으키게 되었다는 것을 알 수 있습니다.

얼마나 높은 pO2가 되었는지는 나머지 한 개 센서(정상 작동했던 Cell 3)의 그래프 값에 나타납니다.

이렇게 보팅 로직(3개의 센서를 사용하는 컨트롤러에서 다수의 센서값이 바르다고 판단)을 사용하는 컨트롤러라 할지라도 한 개의 센서값이 크게 차이(voted out 상태)가 나면 분명하게 다이버가 인지할 수 있도록 표시를 하고 다이버가 확인을 하게 되어 있습니다.

쉬어워터 페트럴의 voted out 화면

그래프를 다시 보면 “Cell warnings”이라고 오렌지 라인이 있는 부분부터 이미 컨트롤러가 다이버에게 분명하게 “한 개의 센서값이 크게 차이 남”이라고 경고를 하고 확인을 요청하고 있었고 그때마다 다이버는 계속 경고를 무시하고 “확인”을 눌렀습니다(아래 노란색 점선).

이처럼 분명한 문제(3년 된 센서)를 인지하고 있었음에도 “문제가 없겠지”라고 판단해 버리는 것, 바로 “비정상의 정상화 (normalization of deviance)”가 결국은 큰 사고로 이어질 수 있다는 예입니다.

센서뿐만 아니라 조그마한 문제라도 괜찮을 것이라고 섣부르게 판단하는 것은 재호흡기뿐만 아니라 모든 다이빙에 문제가 될 수 있을 것입니다.

누군가 재호흡기 다이빙의 최종 목적은 “살아 돌아오기” 라고 하더군요.

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